تسجيل مستفيد جديد

يرجى تعبئة البيانات التالية و الإطلاع على المرفقات

اسم المصاب باللغة العربية *

تاريخ الميلاد *

الجنسية *

الجنس *

المدينة *

هل سبق لك الحصول على خدمات من الجمعية ؟ *

الحالة *

اسم ولي امر الطفل *

صلة القرابة للمصاب *

رقم الهاتف / الجوال *

البريد الإلكتروني *

وقت التواصل المفضل *

رقم الجوال / واتس اب *

رقم جوال شخص اخر و صلة القرابة *

الخدمة المطلوبة *

بيانات أخرى تود تزويدنا بها

Comment

[vc_row][vc_column][vc_column_text] [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]